Žádost o výpis ze zdravotní dokumentace

Vyplňte potřebné údaje a Váš výpis ze zdravotní dokumentace připravíme.

Vaše jméno a příjmení *

Telefonní číslo *

E-mail *

Rok narození *

Pro jakého zaměstnavatele?

Jakým způsobem si výpis ze zdravotní dokumentace vyzvednete? *

Vyzvednutí osobně v ordinaci s platbou na místě.

Chci zaslat na e-mail po uhrazení částky na účet (jsem si vědom, že jde o nezabezpečnou formu komunikace, kde existuje riziko nahlédnutí neoprávněnou osobou, případně ztráta údajů a s tímto vědomím žádám a souhlasím se zasláním výpisu touto formou)

Sdělení

Výpis ze zdravotní dokumentace je zpoplatněn částkou 300 Kč. Můžete si ho vyzvednout osobně v ordinaci. Nebo Vám ho můžeme poslat e-mailem po uhrazení částky na náš účet. Pro platbu využíjte níže uvedený QR kód nebo platbu pošlete na účet: 43-8230050237/0100

Napište kód platby

Zde uveďte kód z aplikace potvrzující platbu.

Souhlas *

Souhlasím se zpracováním mých osobních údajů za účelem poskytování zdravotních služeb

Bližší informace o shromažďování informací o pacientech naleznete ZDE

Žádost o výpis ze zdravotní dokumentace

On-line služby