Zaslat lékařskou zprávu

Vyplňte potřebné údaje a Vaši lékařskou zprávu přiložte do přílohy.

Vaše jméno a příjmení *

Telefonní číslo *

E-mail *

Rok narození *

Nahrání souboru s lékařskou zpávou *

Přetáhněte soubory sem nebo Vyberte v počítači

Lze nahrát pouze soboury s těmito koncovkami: .jpg, .png, .pdf, .xlsx, .xlsm

Souhlas *

Souhlasím se zpracováním mých osobních údajů za účelem poskytování zdravotních služeb

Bližší informace o shromažďování informací o pacientech naleznete ZDE